Гинекология

• Лечение и диагностика заболеваний, которые передаются половым путем (генитальный герпес, хламидиоз, папиллома вирусная инфекция, гонорея, трихомониаз)
• Диагностика и лечение нарушенного менструального цикла, заболевания шейки матки (лейкоплакия, эктопия шейки матки, дисплазия с использованием прибора «Сургитрон»)
• Бесплодный брак
• Удаление кондилом и папиллом наружных половых органов
• Диагностика генитального герпеса, подбор оптимальной тактики его лечения
• Подбор средств контрацепции (в индивидуальном порядке)
• Лечение урогенитальных расстройств и воспалительных заболеваний женских половых органов (нарушения мочеиспускания и недержание мочи)
• Климактерические расстройства
• Диагностика, выбор тактики ведения и лечения новообразований женских половых органов
• Взятие аспирата из полости матки, биопсия шейки матки
• Введение и удаление ВМС
• Удаление полипов шейки матки
• Выскабливание цервикального канала и полости матки(под контролем гистероскопии)
• Диагностика и лечение нейро-эндокринных синдромов
• Выезд гинеколога на дом (по предварительной записи)

•       Миома матки.
•       Эндоцервикоз (эрозия шейки матки).
•       Оофорит, сальпингит, сальпингоофорит (воспаление придатков – яичников или маточных труб).
•       Молочница.
•       Синдром поликистозных яичников (мультифулликулярные яичники).
•       Эндометриоз.
•       Вагинит (кольпит).
•       Нарушение менструального цикла.

Что такое молочница?

Молочница – это женское заболевание, которому подвержена каждая женщина. Во влагалище присутствуют грибы рода Candida. Во время приёма антибактериальных препаратов или снижения иммунитета, их темпы размножения значительно ускоряются.

Что такое киста яичника?

Киста яичника – это доброкачественное образование, которое появляется в тканях яичника. Заболевание может проходить без ярких симптомов, поэтому своевременное обращение к гинекологу крайне важно.

Что такое анализы на ИППП?

Анализы на ИППП позволяют определить, есть ли в женском организме инфекционные заболевания, передающиеся половым путём. Такое обследование важно проходить не только женщинам, но и мужчинам, чтобы оба партнёры были уверены в своей чистоплотности.

С посещения каких специалистов нужно начинать планирование беременности?

Планирование беременности нужно начинать с обязательного посещения гинеколога. Важно подойти к зачатию в полной готовности организма, с отсутствием заболеваний.

Что делать, если у меня застой молока (лактостаз)?

При увеличении температуры не стоит заниматься самолечением. Обращение к гинекологу не только сократит время, за которое вы поправитесь, но и сделает лечение правильным и максимально безболезненным не только для вас, но и для малыша.

НОРМАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность диагностируется при визуализации в полости матки одного эмбриона/плода с наличием сердцебиения без пороков развития при ультразвуковом исследовании.
Жалобы, характерные для нормальной беременности:

• Тошнота и рвота наблюдаются у каждой 3-й беременной женщины. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход [3, 4].
• Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
• Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).
• Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности [5–7]. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
• Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений [8]. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Признаки запора - см. клинические рекомендации «Запор» 2021 г. [9].
• Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности [10]. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.
• Варикозная болезнь развивается у 30% беременных женщин [11]. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ - см. клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» 2021 г. [12].
• Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.
• Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности [13–15]. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.
• Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности [16].
• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев [17, 18] в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

й: Влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает исходный ИМТ до беременности, но особенно прибавка массы тела во время беременности [20], [21], [22], [23]. Рекомендуемая прибавка массы тела в 1-м триместре составляет не более 0,5 - 2 кг [24]. Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации.

Таблица. Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ [24]

Категория	ИМТ (кг/м2)	Рекомендуемая прибавка массы тела
		за всю беременность (кг)	еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре)
Недостаток массы тела	< 18,5	12,5 – 18	0,45 (0,45 – 0,58)
Нормальная масса тела	18,5 – 24,9	11,5 – 16	0,45 (0,35 – 0,45)
Избыток массы тела	25,0 – 29,9	7 – 11,5	0,27 (0,23 – 0,30)
Ожирение	≥30,0	5 – 9	0,23 (0,18 – 0,27)

• Рекомендовано измерение артериального давления (АД) на периферических артериях и исследование пульса у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и у беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью ранней диагностики гипертензивных состояний.

При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов с сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле.

При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона).

При расчете срока беременности и родов по данным УЗИ в 1-м триместре беременности следует использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода, на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм) - показатель окружности головки плода.

При отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ.

При расхождении срока по дате последней менструации и срока по УЗИ, проведенного в 110-136 недель, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ, так как это метод является наиболее точным.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендовано направить беременную пациентку при явке в 1-м триместре беременности на исследование уровня хорионического гонадотропина (ХГ)  (свободная β-субъединица) в сыворотке крови, или исследование мочи на ХГ (при невозможности исследования крови) при невозможности ультразвукового исследования с целью диагностики беременности.

Рекомендовано направить пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека  ВИЧ1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови с целью своевременного выявления инфекции и профилактики инфицирования плода

Рекомендовано направить пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови с целью своевременного выявления инфекции и профилактики инфицирования новорожденного.

Рекомендовано направить пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови с целью своевременного выявления инфекции и проведения терапии.

Рекомендовано направить пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), однократно, и беременную пациентку дважды: при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) и в 3-м триместре беременности, на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови с целью своевременного выявления инфекции и профилактики инфицирования плода

Рекомендовано направить пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), однократно, или беременную пациентку однократно при 1-м визите (при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности) на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови с целью выявления серонегативных пациенток

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку о необходимости нормализации массы тела на прегравидарном этапе и правильной прибавке массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений [24, 224–227].

Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО. Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м2 составляют группу высокого риска ЗРП

• Рекомендовано информировать беременную пациентку о необходимости отказа от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость, с целью профилактики акушерских и
• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку о необходимости отказа от работы, связанной с  воздействием рентгеновского излучения, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений [232, 233].
• Рекомендовано информировать беременную пациентку о пользе регулярной умеренной физической нагрузки (20-30 минут в день) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений [234].

Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск ПР и нарушения развития детей.

• Рекомендовано информировать беременную пациентку о необходимости избегания физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений .
• Рекомендовано информировать беременную пациентку, планирующую длительный авиаперелет, о необходимости мер профилактики ТЭО, таких как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина, и ношение компрессионного трикотажа на время полета
• Рекомендовано информировать беременную пациентку о правильном использовании ремня безопасности в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза [242, 243].
• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений [245–249].

Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, ПР, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др.).

• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку о необходимости отказа от курения с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреоз у матери , преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Примерно 5-8% ПР, 13-19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23-34% случаев внезапной детской смерти и 5-7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением.

• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку о необходимости отказа от приема алкоголя с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

 Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку  о необходимости правильного питания, в частности отказа от вегетарианства [262] и снижения потребления кофеина с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку  о необходимости правильного питания, в частности отказа от потребления рыбы, богатой метилртутью [267, 268], снижения потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной утиной печени и продуктов из нее) [269] и потребления пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.
• Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность (на прегравидарном этапе), и беременную пациентку  о необходимости избегать потребление непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза
• Рекомендовано проводить оценку факторов риска осложнений беременности с целью выявления групп риска и своевременной профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

О П Л О Д О Т В О Р Е Н И Е И РАЗВИТИЕ П Л О Д Н О Г О ЯЙЦА.

КРИТИЧЕСКИЕ  П Е Р И О Д Ы РАЗВИТИЯ. ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА ПО НЕДЕЛЯМ БЕРЕМЕННОСТИ.

О п л о д о т в о р е н и е м называется процесс слияния мужской {сперматозоид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму.

Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих (в том числе человека) происходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое количество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овулировавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч.

Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в женских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжительный период времени.

Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их формирование, практически неподвижны и не способны к оплодотворению. Оплодотворяющую способность они приобретают, находясь в течение нескольких дней в канальцах придатка яичка (эпидидимиса), перемещаясь пассивно от его каудальной части к краниальной. В это время сперматозоиды «созревают», приобретают способность к активным движениям.

Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, под действием кислой среды которого часть сперматозоидов гибнет, а часть проникает через шеечный канал в просвет матки, где имеется щелочная среда, способствующая сохранению их подвижности. При контакте сперматозоидов с клетками маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется капацитацией.

Под капацитацией в настоящее время понимают приобретение сперматозоидами способности к проникновению через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколькими слоями клеток яйценосного бугорка (рис. 14). Для преодоления этого барьера у сперматозоида существует специальный органоид — акросома, представляющая собой мембранный пузырек, расположенный на вершине его головки  Акросомная реакция индуцируется при контакте сперматозоида с клетками яйценосного бугорка. Морфологическим ее выражением является слияние акросомной и плазматической мембран сперматозоида. При этом высвобождается содержимое акросомы, в состав которого входят 10—12 различных ферментов, способствующих прохождению сперматозоидов через окружающие*яйцеклетку оболочки. Пройдя через блестящую оболочку, сперматозоид попадает в перивителлиновое пространство, после чего происходит слияние гамет, занимающее несколько минут.

Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход развития нарушается, причем зародыш неминуемо погибает.

В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает «барьер» против проникновения других. Важнейшая роль в его формировании  принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой происходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержимое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в результате чего она становится непроницаемой для других спермиев. К тому же происходит ее отделение от поверхности яйцеклетки и значительное увеличение перивителлинового пространства. Вероятно, изменяются и характеристики плазматической мембраны яйцеклетки. Дополнительным фактором, снижающим вероятность проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов, является небольшое их количество, проникающее в то место маточной трубы, где происходит оплодотворение.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы,  находящиеся в составе метафазы II мейоза, расходятся на две группы, одна из которых входит в состав полярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский пронуклеус. После завершения второго мейотического деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро, носящее название женского пронуклеуса, а головка сперматозоида — в ядро, носящее название мужского пронуклеуса. При формировании мужского пронуклеуса происходит разрушение оболочки ядра сперматозоида, набухание и деконденсация хроматина, а затем образование вокруг него новой ядерной оболочки. В дальнейшем происходит объединение родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры.

В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бластомеров, если их изолировать, способен развиваться в полноценный зародыш.

После третьего деления осуществляются процессы, предопределяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последующих делений дробления формируется морула,  представляющая собой шаровидное скопление бластомеров.

Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами (рис. 16, б). При преобразовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внутреннюю. Внутренние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт (трофэктодерма), необходимый для имплантации.

В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6—7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют и м п л а н т а ц и е й . Перед началом имплантации происходит выход бластоцисты из блестящей оболочки, который связан как с механическими воздействиями пульсации самой бластоцисты, так и с тем, что матка вырабатывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бластоциста ориентируется в крипте матки, что важно как для процесса имплантации, так и для дальнейшего развития зародыша.

В ходе имплантации происходит изменение физических и биохимических свойств поверхности трофэктодермы и эпителия матки. Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэктодермы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу.

К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секреции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функционального слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается в глубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функциональный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество гликогена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беременности.

В процессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирование из него хориона, дающего отростки (ворсинки) в глубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндометрия, что приводит к излитию крови и образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем. В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезенхима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Врастание соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превращению их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременности трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутреннего слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобластом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количеством ядер. В ранние сроки беременности синцитий образует цитоплазматические выросты, позже — почки, а в III триместре беременности — синцитиальные узлы (участки утолщения цитоплазмы со скоплением ядер). Имплантация завершается к 12—13-му дню внутриутробного развития.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование эктобластического и энтобластического пузырьков, окруженных  езобластом.

В дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая полость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта ТИ формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличения амниотической полости желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост — аллантоис, по которому в дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды.

После завершения имплантации вокруг зародыша формируется децидуальная оболочка, которая представляет собой видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки.

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охранять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования доказали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод человека обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-юнедели (формирование основных функциональных систем организма).

Ф И З И О Л О Г И Я П Л О Д А . Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н А Я

СИСТЕМА. МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — П Л О Д

ФИЗИОЛОГИЯ ПЛОДА. ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ОРГАНИЗМ ЖЕНЩИНЫ

Во внутриутробном развитии человека условно выделяют 2 периода: эмбриональный (зародышевый) и фетальный (плодовый). К эмбриональному периоду относят первые 8 нед. существования зародыша. В этот промежуток времени образуются зачатки всех важнейших органов и систем. Фетальный период начинается с 9-й недели беременности и заканчивается рождением плода. В этот период происходит развитие органов и систем, находившихся в зачаточном состоянии, совершается становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнедеятельность плода и новорожденного.

Развитие организма до рождения происходит чрезвычайно динамично. Темп роста плода значительно выше, чем организма в любые периоды его жизни после рождения. В течение короткого времени оплодотворенная яйцеклетка превращается в новорожденного ребенка, происходит генетически обусловленная строгая последовательность формирования органов и систем, которые проходят путь от начальной дифференциации до определенной стадии развития, обеспечивающей переход к внеутробному существованию.

Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистая система является первой системой, которая начинает функционировать у зародыша. Ее образование происходит в первые дни жизни зародыша: первые сокращения сердца и движения крови обнаруживаются уже в начале 4-й недели его развития. К концу 4-й недели можно различить основные отделы сердца, но оно действует еще как простая сократимая трубка с неразделенным потоком крови. С середины 6-й недели внутриутробной жизни начинается процесс развития внутрисердечных перегородок, который заканчивается к началу 8-й недели жизни: к этому времени сердце по своему строению оказывается близко к сформированному. Отверстие в межжелудочковой перегородке, образующееся в процессе ее развития, закрывается около 7-й недели жизни эмбриона, после чего сердце полностью разделяется на правую и левую половины. Остается открытым вплоть до рождения овальное отверстие в межпредсердной перегородке, клапан которого позволяет перемещаться крови в левое предсердие из правого, но не допускает движения крови в обратном направлении.

Образование кровеносных сосудов в теле зародыша начинается еще до появления закладки сердца, но позднее, чем это происходит в желточном мешке. Кровеносные сосуды желточного мешка формируются в конце 2-й недели, основные сосуды тела — к середине 3-й недели. Закладка сосудов в разных органах происходит автономно, в разное время, но в течение первых 4—5 нед.

На первых порах непосредственным регулятором работы сердца является небольшой сгусток своеобразной специфической ткани, закладывающейся в самом раннем онтогенезе, и сердце сокращается, еще не имея иннервации, с помощью местных механизмов. На границе 4-й и 5-й недель внутриматочной жизни доиннервационный период развития сердца заканчивается, к нему подрастают первые нервные волокна. Развитие иннервации сердца начинается с врастания в него ветвей блуждающих нервов при длине зародыша 7,5 мм.

Позднее, в конце 7-й недели развития зародыша, длина которого составляет 17 мм, врастают симпатические волокна. К этому моменту заканчивается внутриорганное развитие сердца, и происходит развитие проводящей системы миокарда. Полагают, что первым звеном иннервации сердца является афферентное звено. Устанавливается связь между сердцем и продолговатым мозгом, после чего начинается афферентная импульсация с сердца, способствующая развитию ядер блуждающего нерва и имеющая значение в развитии сердечно-сосудистого центра.

Постепенно созревает и система регуляции сосудистого русла плода с превалированием симпатического влияния над парасимпатическим.

Частота сердечных сокращений изменяется по мере развития плода и становления нервной регуляции работы сердца. В ранние сроки I триместра беременности, особенно в течение первых 6 нед., частота сокращений сердца относительно невелика (90—128 уд/мин), на 7—8-й неделе она возрастает до 177 уд/мин, а к 12—15-й неделе устанавливается на уровне 155—147 уд/мин. Затем частота сердцебиения несколько уменьшается.

Сердце плода в норме находится под влиянием повышенного тонуса симпатической нервной системы, что, как полагают, является механизмом приспособления к относительной гипоксемии. Однако при одновременном раздражении блуждающего и симпатического нервов превалирует влияние вагуса. Деятельность сердечно-сосудистой системы зависит от дыхательной и общей двигательной активности плода. Шевеления и дыхательные движения стимулируют пупочно-плацентарный кровоток и тем самым увеличивают возможность

получения плодом от матери кислорода и питательных веществ. При обобщенных движениях плода наблюдается тахикардия, свидетельствующая о том, что центральная нервная система воспринимает проприоцептивные импульсы и координирует в соответствии с ними сердечную деятельность. Эта реакция плода получила название моторно-кардиального рефлекса.

Гемопоэз. Начинается гемопоэз главным образом в желточном мешке.

Первые примитивные эритроидные клетки образуются в стенке желточного мешка. У зародыша величиной 5—7 мм уже начинается печеночный период гемопоэза. Начиная с V месяца костный мозг принимает участие в этом процессе и на VI I месяце беременности становится основным местом Эритропоэза. Кроветворение в селезенке происходит между III и VII месяцами беременности.

В периферической крови плода эритроциты появляются на 7—8-й неделе.

В ранних стадиях развития кровь бедна форменными элементами; среди эритроцитов много ядросодержащих клеток с малым содержанием гемоглобина.

С развитием плода количество эритроцитов и гемоглобина увеличивается. Фетальный гемоглобин отличается повышенной способностью поглощать кислород.

Кровообращение плода (см. цв. вклейку, рис. 3). У плода часть хорошо оксигенированной крови (Р =3 мм рт. ст.) из плаценты поступает в печень и попеченочным венам — в нижнюю полую вену. Второй поток плацентарной кровиминует печень и поступает в нижнюю полую вену через венозный проток, расположенный на задней поверхности печени: около 2/3 крови из нижней полойвены поступает в сердце по так называемому левому пути, т. е. из правого предсердия через овальное отверстие в левое предсердие, а затем через левый желудочек в восходящую часть аорты. Этой более оксигенированной кровью (Р0 =25—28 мм рт. ст.) снабжаются коронарные сосуды сердца и сосуды, питающие мозг. Из верхней полой вены кровь поступает также в правое предсердие.

Через овальное отверстие проходит около 3% этой крови, остальная часть смешивается с 1/3 количества оксигенированной крови из нижней полой вены, непрошедшей через овальное отверстие, и идет по так называемому правому пути — через правое сердце, артериальный проток и нисходящую аорту, из которой 40—50%  крови поступает в плаценту (Р =19—22 мм рт. ст.). Остальная часть крови снабжает нижнюю часть туловища. Через легкие проходит только часть крови, составляющая 5—10% от общего сердечного выброса. Это связано с высоким сосудистым сопротивлением в этом органе, обусловленным небольшой величиной Р в крови, протекающей через легкие. В сосудах легких по мере прогрессирова ния беременности значительно больше развивается мышечный слой по сравнению с таковым в сосудах других областей.

Иммунная система. Клетки, способные реализовать специфические и неспецифические иммунные реакции, происходят из примитивных гемопоэтическихстволовых клеток желточного мешка.

Первые лимфоидные клетки обнаружены в печени на 5-й неделе развития зародыша. На 6—7-й неделе образуется вилочковая железа. Гемопоэтические стволовые клетки мигрируют с кровью в железу. Они обнаруживаются в этом органе начиная с 8-й по 9-ю неделю развития плода. В этот период вилочковая железа становится местом активного лимфопоэза. В вилочковой железе лимфоидные клетки постепенно созревают, становятся резистентными к кортикостероидам и приобретают иммунокомпетенцию. Эти клетки являются тимусзависимыми (Т-лимфоциты). Часть лимфоцитов затем мигрирует из вилочковой железы в периферические лимфатические структуры: в паракортикальные зоны лимфатических узлов и периартериолярные области селезенки. Эти клетки являются уже функционально активными. Вилочковая железа растет очень быстро, достигает максимальной величины перед родами или после них. Затем происходит инволюция железы, и ее функцию выполняют другие органы. Лимфоидная ткань в селезенке появляется около 20-й недели. Максимальная лейкопоэтическая активность в этом органе отмечается на V месяце внутриутробного развития.

Костный мозг начинает функционировать на 11—12-й неделе внутриматочного развития. Относительно рано клетки приобретают способность синтезировать иммунологически активные белки. Несмотря на раннее становление биосинтеза ряда протеинов комплемента, их концентрация и биологическая активность в конце беременности не превышают 50% активности комплемента взрослого человека. Активный синтез некоторых классов иммуноглобулинов начинается также рано: I gM — на 10—11-й неделе, I g G — на 11—12-й неделе развития плода. Но продукция их в течение беременности остается на низком уровне и увеличивается постнатально под влиянием стимуляции экзогенными антигенами. На 11-й неделе развития лимфоциты с мембранными поверхностными иммуноглобулинами (В-лимфоциты) G, М и А находятся в периферической крови, костном мозге, селезенке и печени, на 14-й неделе их количество становится таким же, как у взрослых. Низкий уровень синтеза иммуноглобулинов связан не с недостаточным количеством В-лимфоцитов, а, видимо, с ограниченной антигенной стимуляцией в течение внутриматочной жизни. Каждый иммуноглобулин имеет свои характерные черты. Обычно при иммунизации матери образуются глобулины типа G и М, А, которые свободно переходят через плаценту к плоду, причем в таком количестве, что их концентрация в сыворотке крови плода достигает концентрации в крови плода. Физиологическое значение передачи этих иммуноглобулинов от матери к "плоду заключается в создании у плода и новорожденного пассивного иммунитета к микроорганизмам, против которых используется главным образом клеточный тип иммунитета. IgA считают «местным» антителом, важным для защиты слизистых оболочек дыхательного и желудочно-кишечного трактов. IgM представляет наибольший интерес, поскольку этот класс антител доминирует в реакциях плода и новорожденного на антиген. Антигенами для них являются также АВО и Rh-агглютинины.

Дыхательная система. Функциональная система дыхания начинает формироваться очень рано. Около середины 4-й недели развития появляется первичный гортанно-трахейный вырост, на дистальном конце которого уже имеется пара утолщений, называемых легочными точками или первичными бронхиальными почками. К 4-й неделе формируются первичные правый и левый бронх. На 5-й неделе происходит деление бронхов на ветви. Затем происходит быстрое дальнейшее деление бронхов, в результате которого образуется бронхиальное дерево легочной доли. К 6-му месяцу развития насчитывается примерно 17 порядков ветвей, а к моменту рождения их уже 27 Последние из этих ветвей известны как бронхиолы. В течение 6-го месяца внутриутробного развития образуются альвеолы. Цилиндрический эпителий альвеол начинает замещаться плоским, стенки альвеол истончаются. Одновременно наблюдается увеличение легочной капиллярной сети.

Легкие плода человека до 16-й недели беременности имеют железистую структуру. Они растянуты до функциональной остаточной емкости жидкостью, которая продуцируется легкими. Избыток этой жидкости заглатывается плодом и (или) поступает в околоплодные воды.

Дыхательные мышцы созревают также рано. С помощью ультразвуковых приборов дыхательные движения плода можно обнаружить уже с 11-й недели беременности. В норме дыхательные движения плода происходят при закрытой голосовой щели и околоплодная жидкость не поступает в легкие. Во время апноэ у плода жидкость в легких находится под положительным давлением около 1,5—3 мм рт. ст. по отношению к амниону. Дыхательные движения плода способствуют развитию его дыхательных мышц. Продукция жидкости легкими и дыхательные движения имеют значение в регуляции развития легких.

Одним из наиболее важных факторов, способствующих созреванию легких плода, является синтез и секреция поверхностно-активных липидов — сурфактантов.  Сурфактанты регулируют поверхностное натяжение легких во время вдоха и выдоха и поддерживают их в расправленном состоянии. У плода в смыве из легких поверхностно-активный лецитин (основной компонент сурфактантов) обнаруживается на 22—24-й неделе. В 28 нед. беременности он вырабатывается в достаточном количестве, чтобы легкие могли выполнять свою функцию. К 34—38-й неделе беременности его количество увеличивается до такой степени, что уже обеспечивается нормальная функция легких. В процессе созревания легких, в частности синтеза сурфактантов, большое значение имеют кортикостероиды. Под их влиянием увеличивается содержание сурфактантов в легких и в околоплодной жидкости. У плода выделяется больше кортикостероидов во время родов, чем в период, им предшествующий, что способствует ускоренному созреванию эпителия легких, продуцирующего сурфактанты.

Нервная система. Развитие различных нервных структур головного мозга происходит в строго определенной генетически обусловленной  оследовательности. В их формировании так же, как и в формировании других органов и систем, наблюдаются периоды развития, которые характеризуются высоким темпом размножения клеток, синтеза белков и легкой повреждаемостью образующихся структур. Подобные периоды обозначают термином «спурт».

Формирование Ц Н С начинается очень рано, развитие мозга плода происходит быстрее, чем всех остальных его органов. В стадии бластулы слой эктодермы вдавливается, образуя желобок. Его верхние края растут навстречу друг другу и образуют трубку. Ее части растут неравномерно, что приводит к образованию складок, изгибов, выростов, из которых впоследствии образуются раз личные части Ц Н С . Из просвета нервной трубки формируются желудочки мозга и спинномозговой канал. Спурт образования нейронов относят к 10—18-й неделе беременности, хотя развитие их продолжается и дальше. На 4-й неделе беременности имеются уже 3 первичных мозговых пузыря — передний, средний и задний мозг. Дальнейшее развитие мозга заключается в разделении этих 3 его пузырей на 5 отделов мозга, что происходит на 5-й неделе беременности.

Передний мозг подразделяется на 2 отдела: конечный мозг (telencephalon), из которого затем развиваются большие полушария, и промежуточный мозг (diencephalon) — место развития таламуса и гипоталамуса.

Задний мозговой пузырь также делится на 2 части: продолговатый мозг (myeloncephalon) и задний мозг (metencephalon) — область развития мозжечка и моста. Средний мозговой пузырь остается неразделенным.

Полагают, что критический период созревания коры большого мозга приходится на 12—16-ю неделю беременности. Это время появления электрических сдвигов в коре и ее ответов на внешние раздражения.

В средней части крыши промежуточного мозга на 7-й неделе беременности появляется эпифиз в виде небольшого выпячивания. Зрительный бугор — это группа ядерных масс, развивающихся в боковых стенках промежуточного мозга.

Развитие ядер зрительного бугра идет чрезвычайно быстро. Основные проводящие пути, входящие и выходящие из него, обнаруживаются уже на 7—8-й неделе беременности.

Гипоталамус развивается из базальных пластинок и дна промежуточного мозга. С ним интимно связан гипофиз, нервная доля которого развивается из дна промежуточного мозга.

Развитие мозжечка начинается позже. Рост его зачатков происходит во время

И месяца беременности. В течение IV и V месяцев беременности  поверхностные части мозжечка растут очень быстро, что приводит к развитию большого количества извилин и борозд. Рост мозжечка особенно интенсивен в последние 3 мес. беременности.

Миелинизация центральной нервной системы происходит только во второй половине беременности. Этот процесс начинается в продолговатом мозге и достигает полушарий к концу беременности. Афферентные пучки миелинизируются первыми, эфферентные нервы подвергаются этому процессу после рождения. Поскольку миелинизация распространяется от каудальной области по направлению к головному мозгу, рефлексы проявляются раньше на нижних конечностях, чем на верхних.

Спурты развития глии, дендритов и синапсов начинаются примерно с 25-й недели беременности и продолжаются после рождения.

Химический спурт мозга совершается после 32-й недели беременности (образование цереброзидов, ганглиозидов, плазмогенов, фосфолипидов, холестерола). Спурт продолжается и после рождения до 3—4-летнего возраста ребенка.

По мере функционального созревания различных отделов мозга изменяется поведение плода. В 7 нед. беременности после региональной  фференциации мозга появляются первые рефлексы в ответ на тактильные раздражения кожи вокруг рта, где имеются чувствительные рецепторы. Спонтанные движения гловы и туловища можно видеть у плода при сроке беременности 7,5 нед. Движения конечностей обнаруживаются на 10-й неделе беременности, а на 16-й неделе движения становятся координированными. Мигание (или закрывание глаз) при виброакустическом раздражении возникает у плода на 24-й неделе, глотательные движения появляются на IV месяце беременности.

Одним из показателей созревания Ц Н С в период антенального развития является становление цикла «активность—покой». По мере формирования этого цикла у плода в разные сроки его развития изменяется и характер регуляции основных функций, в том числе сердечной деятельности, общей двигательной и дыхательной активности. К 28-й неделе беременности у плода уже можно выделить 3 функциональных состояния: активное, спокойное и промежуточное, временная организация которых в цикл «активность—покой» происходит к 32-й неделе беременности. Синхронно с фазами цикла изменяется выраженность вегетативных реакций плода (сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, моторно-кардиального рефлекса). В период фазы покоя они угнетаются, в фазу активности — активируются.

Характер повреждения мозга плода во время его внутриматочной жизни зависит главным образом от вида стрессорного воздействия в критический период развития различных отделов и структур мозга. В противоположность другим органам, критический период развития которых завершается в  Первые 8 нед., созревание мозга продолжается до конца беременности, а такие отделы, как кора большого мозга, мозжечок, весьма ранимы в последние недели беременности.

Нейроэндокринная система. Функции нервной и эндокринной систем взаимосвязаны, имеются данные о сопряженном развитии элементов некоторых нейроэндокринных функциональных подсистем. Таким образом развиваются гипоталамо-гипофизарные области и регулируемые ими эндокринные железы.

Гипоталамо-гипофизарная система начинает развиваться очень рано. Передняя доля гипофиза обнаруживается у эмбриона длиной 2—3 мм, а задняу эмбриона длиной 7 мм. Эти две части соединяются, когда эмбрион достигает 12 мм. Синтез гормонов в аденогипофизе начинается очень рано.

Адренокортикотропный гормон в гипофизе плода обнаруживается в возрасте 9 нед. Созревание надпочечников и секреторная функция их коры обнаруживаются в первую половину пренатального развития. Надпочечники являются одним из самых больших органов плода. В 4 нед. беременности их размер превосходит размер почек, но затем они уменьшаются, и ко времени рожденияони уже равны 1/3 размеров почек. 3/4 надпочечников составляет фетальная часть коры, которая исчезает через месяц после рождения. В коре надпочечников содержатся ферменты, которые участвуют в синтезе и метаболизме стероидов.

Аденогипофиз плода выделяет также гонадотропные гормоны — фолликуло-стимулирующий и лютеинизирующий, которые важны для процесса полового диморфизма. Гипоталамические отделы мозга, гипофиз и половые железы формируются как система с обратной связью. После развития гонад содержание регулирующих их гипофизарных гормонов становится различным у мальчиков и девочек. У зародышей женского пола стимуляция секреции гипофизом гонадотропинов начинается на 2—3 нед. раньше (на III месяце развития), чем у зародышей мужского пола, и бывает более интенсивной. Половая дифференцировка по женскому типу не требует контроля со стороны гонад. Яичко очень рано становится активным эндокринным органом, который вызывает маскулинизацию организма. Образование фолликулов в яичниках плода происходит после 20-й недели. Гормональнозависимая половая дифференцировка происходит в период с 16-й по 28-ю неделю внутриутробного развития, критический период развития половых центров — с IV по VI I месяц. Половой диморфизм зависит от уровня половых гормонов в критические периоды его формирования.

Развитие щитовидной железы у плода начинается очень рано. На 4-й неделе щитовидная железа уже может синтезировать тиреоглобулин. На 7-й неделе она занимает уже свое дефинитивное положение в организме плода. Тиреоидныефолликулы начинают образовываться около 6-й недели развития плода, а после 10-й недели уже может аккумулироваться йод. В щитовидной железе на 12-й неделе внутриматочного развития образуется трийодтиронин и тироксин. Тиреотропный гормон появляется в гипофизе у плода между 8-й и 12-й неделями беременности.

ПОНЯТИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, ПОДГОТОВКА К РОДАМ, ПОДГОТОВКА К РОДАМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ, ПАРТНЕРСКИЕ РДЫ. ЛАКТАЦИЯ.,

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов, и большинство из них имеет низкий риск осложнений для матери и ребенка. По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ) доля нормальных родов в 2018 г. составила 37,3%, т.е. 584 767 РОДОВ.

Объективными признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание раскрытие). Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы - уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа. Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия  Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин  Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих - 14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах]. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >= 1 см/час, но может быть более медленной. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу - 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих [5, 6]. Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.  Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке . ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз нормальных родов устанавливается при своевременных родах (в 37.0 - 41.6 недель беременности) одним плодом, начавшихся спонтанно, у пациенток с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедших без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. 2.1 Жалобы и анамнез - При поступлении в стационар рекомендовано опросить пациентку на предмет наличия схваток (их силы, частоты и продолжительности), наличия и характера выделений их влагалища, шевелений плода в последние 24 часа с целью оценки наличия родовой деятельности и вероятности акушерских осложнений. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). - При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально - УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения тактики ведения родов

При поступлении в стационар рекомендовано измерить артериальное давление (АД) с целью диагностики гипертензивных осложнений беременности.

Уровень убедительности рекомендаций C.

- При поступлении в стационар рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний..

- При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение

головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов.

-При поступлении в стационар рекомендовано измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов.

- При поступлении в стационар рекомендовано оценить продолжительность, частоту и регулярность маточных сокращений с целью оценки наличия и характера родовой деятельности, периода и фазы родов и

определения тактики ведения родов.

- При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или

фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки.

- При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки

состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к

плоскостям таза, и определения тактики ведения родов.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами.

- Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах.

Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.

- Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли,

снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки.

Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении.

- С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и

предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальге зию. Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве

применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**).

Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной

поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения.

- Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

При замедление ритма сердцебиения  плода, аускультация продолжается в течение, как минимум, 3-х маточных сокращений. При

этом оцениваются вероятные причины, которые могут влиять на изменение ЧСС плода (например, положение роженицы, гиповолемия). Если ускорение или замедление ритма плода не исчезает, то проводится КТГ плода.

Если в течение 20 минут при КТГ плода не выявлено признаков нарушения состояния плода, то проводитсяпериодическая аускультация плода.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендована комплексная подготовка к родам с целью снижения тревоги и страха перед родами [116], и

увеличения вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания [117 - 119].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Подготовка к родам (программы по подготовке к родам) повышает удовлетворенность

пациентки родами, даже если развиваются осложнения и необходимы медицинские вмешательства [120].

Ч А С Т Ь 1
Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К О Е
А К У Ш Е Р С Т В О
можно подразделить на следующие от делы (рис. 17): decidua basalis — учас ток между зародышем и миометрием, decidua capsularis — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, и decidua parietalis — вся остальная часть обо лочки. В ходе дальнейшего развития из d. basalis формируется материнская часть плаценты.

П л а ц е н т а ц и я начинается с 3-й недели беременности. Она характеризутся развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичных (бессосудистых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов зародыша, растущих из аллантоиса. Крупные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пластину и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представлены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавливается плодово-плацентарный кровоток. Синцитий ворсин омывается материнской кровью, которая изливается в меж ворсинчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (начало 6-й недели беременности).

К концу 8-й недели беременности часть ворсинок, проникшая в decidua capsularis, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая в decidua basalis, образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременнос ти, период плацентации заканчивается. К этому сроку, т. е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформированы. Такими структурными компонентами являются: хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинчатый хорион, межворсинчатое пространство и базальная пластина, состоящая издецидуальной материнской ткани, цитотрофоб-ласта и зоны некроза, или полосы Нитабух. Плацента (placenta — детское место).

Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщина — 2—3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона. Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле дон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I по рядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами И и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70 В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в цент ральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в цен тральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный Рис. 18 Схема снабжения плаценты кровью при доношенной беременности: a — брюшина; 6 — миометрий; в — децидуальная оболочка; 1 — дуговая артерия; 2 — радиальная артерия; 3 — артериядецидуальной оболочки; 4 — спиральные артерии барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделяют 7 слоев различной электронной плотности.

В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны. Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляет ся по законам простой диффузии. Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов. Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гли- копротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать амино кислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе бел ков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости кле точных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц).

Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через пла центу путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, посту пающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери. Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты. Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты. Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди ную эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществ ляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и сте роидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременно сти важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезирует ся только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плацен ты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определен ную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью. Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются пре- гненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гипер плазию и гипертрофию эндометрия и миометрия. Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцито- нин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др. Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммуно- компетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно- биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирую щую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентар ный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовме- стимости и антитела класса I gG . Плацента обладает способностью защищать организм длода от неблагоприят ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккар-дом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Ин дивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за кото рым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити ческие периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных ор ганов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные фор мообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут суще ственным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент. Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критический период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критический период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов. Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго. В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию).

При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характер но возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при дли тельном — множественные. Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охра нять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования дока зали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод челове ка обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма). Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охра нять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования дока зали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод челове ка обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма).

И З М Е Н Е Н И Я В О Р Г А Н И З М Е Ж Е Н Щ И Н Ы ВО ВРЕМЯ Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

Жизнедеятельность организма беременной женщины направлена на создание и обеспечение оптимальных условий для развития плода. Начиная с импланта ции (нидации) оплодотворенной яйцеклетки и кончая рождением ребенка, тре бования эмбриона — плода — постоянно возрастают, заставляя организм матери совершенствовать адаптационно-компенсаторные механизмы, обеспечивающие его правильное развитие. От матери плод получает необходимое количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других жиз ненно важных веществ. В свою очередь, продукты жизнедеятельности плода поступают в организм матери и выводятся ее выделительной системой. Эти постоянно меняющиеся процессы определяют новый уровень гомеостаза, харак терный для каждого триместра беременности и отличный от гомеостаза здоро вой небеременной женщины. На протяжении беременности перестройка деятельности организма женщи ны затрагивает практически все органы и системы, начиная с центральной нервной системы и кончая опорно-двигательным аппаратом. Изменяются все виды обмена веществ. Центральная нервная система. Матка является органом, чрезвычайно бо гато снабженным нервными структурами. Плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, при этом возникает постоянный источник афферент ной импульсации. Рефлекторные реакции, возникающие в результате сложных взаимоотношений организмов матери и плода, составляют важнейшую и неотъемлемую часть развития беременности. Это состояние определено еще в 60-е гг. И. И. Яковлевым как доминанта беременности, существование которой подтверждено электроэнцефалографическими исследованиями. В I триместре беременности отмечается понижение возбудимости коры большого мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости под корковых центров и спинного мозга. Во II триместре возбудимость коры и подкорковых центров находится практически на одном уровне, а в III триме стре возбудимость коры большого мозга повышается и остается на этом уров не до 38;-39 нед. беременности. За 1—1,5 нед. до родов возбудимость коры вновь снижается. Железы внутренней секреции. Для возникновения и нормального течения беременности необходимы условия, в создании которых чрезвычайно большое участие принимают железы внутренней секреции.

Г и п о ф и з .

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) во время беременности увеличивается в 2—3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличивается количество и величина базофиль- ных клеток, секретирующих в основном л ю т р о п и н . Начиная с III месяца увеличивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, так назы ваемых клеток беременности, которые продуцируют п р о л а к т и н . На на чальных этапах беременности пролактин вместе с лютропином стимулирует функцию желтого тела и прекращает фолликулогенез. По мере развития бере менности прогрессивно увеличивается продукция пролактина, подготавливаю щего к лактации молочные железы, в то время как секреция лютропина и фоллитропина значительно уменьшается, а синтез кортикотропина, тиротропи- на и самототропина существенно не меняется. В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипо таламуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным дей ствием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые бло кируют окситоциназу (цистинаминопептидазу). Этот фермент инактивирует ок ситоцин в крови беременной женщины. Он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.

Я и ч н и к и .

С началом беременности в яичниках прекращаются циклические процессы и овуляция. В одном из них функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон и эстрогены) создают условия для нормального разви тия беременности. Эти гормоны вызывают гипертрофию и гиперплазию мышеч ных волокон матки. Эстрогены способствуют накоплению в мышце матки кон- трактильных белков (актина и миозина), увеличению запаса фосфорных соединений, обеспечивающих использование углеводов мышцей матки. Под влия нием эстрогенов происходит расширение сосудов. Прогестерон оказывает защитное действие на оплодотворенную яйцеклетку и матку. Под его влиянием замедляется передача нервного возбуждения с одного мышечного волокна на другое, в результате снижается активность нервно-мы шечного аппарата матки. Он способствует росту матки во время беременно сти и развитию железистой ткани молочных желез. Уровень прогестерона в первые недели беременности составляет 10—30 нг/мл. На 5—6-й неделе уровень прогестерона несколько снижается. С 7-й недели беременности содержание про гестерона вновь начинает увеличиваться. Желтое тело активно функционирует и обеспечивает развитие беременности в первые 10—12 нед. Затем оно начинает постепенно регрессировать, и к 16-й неделе беременности гормональная функция практически полностью переходит к фетоплацентарному комплексу.

П л а ц е н т а .

Плацента является новым органом, осуществляющим связь плода с организмом матери. Она обеспечивает чрезвычайно важные и многообразные функции, в том числе эндокринную. В плаценте происходит интенсивный процесс синтеза, секреции и превращения гормонов как стероидной, так и белковой при роды. Гормон белковой природы — хорионигеский гошдотропж (ХГ) — по своим биологическим свойствам близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза. Он способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плацен те. ХГ начинает определяться на 3-й неделе беременности (1250—2500 МЕ/л) . В 5 нед. его уровень в моче составляет 17 000—19 000 МЕ/л, в 7 нед. повышается до 80 000-100 000 МЕ/л, к 12-13-й неделе содержание ХГ снижается до 10 000 - 20 000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца беременности. Для оценки течения беременности чрезвычайно важно соотношение макси мальной продукции ХГ и срока беременности. Раннее появление пика ХГ (в 5— 6 нед.), смещение его к 10—12-й неделе, а также отсутствие пика ХГ свидетель ствует о нарушении функции трофобласта, а следовательно, и функции желтого тела, которая поддерживается и стимулируется ХГ. Плацентарный лактоген (ПЛ) — хорионический соматомаммотропный гор мон также относится к гормонам белковой природы. Благодаря своему антиин- сулиновому действию плацентарный лактоген усиливает процессы гликонеоге- неза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе, усиливая липолиз. ПЛ синтезируется плацентой на протяжении всей беременности и начинает опре деляться уже на 6-й неделе. Наиболее высокий уровень ПЛ в плазме крови (8 мкг/мл) отмечается на 38—39-й неделе беременности, снижение его концен трации наблюдается при неблагоприятном течении беременности. Плацента продуцирует также другие белково-пептидные гормоны: мела- ноцитостимулирующий (МСГ) , адренокортикотропный (АКТГ) , тиреотроп- ный (ТТГ); окситоцин, вазопрессин, а также биологически активные вещества — релаксин, ацетилхолин. Плацента вырабатывает гормоны стероидного происхождения. В образовании эстрогенных гормонов во время беременности принимают активное участие как ткани плаценты, так и ткани плода. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол. Уровень его в крови при беременности возрастает в 5—10 раз (по сравнению с небеременными), а экскреция его с мочой возрастает в сотни раз. Такие боль шие количества эстрогенов стимулируют рост матки. Предполагают, что они в то же время тормозят ее непрерывный рост. Эстриол, нейтрализуя действие эстрона и эстрадиола, снижает сократительную способность матки. Как протектор Биосинтез прогестерона происходит без участия плода (он образуется в син цитии плаценты). В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортиэол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Плацентарный прогестерон, согласно теории A. Scapo, действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза больше, чем в других ее отделах. На протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10—30 нг/мл до 100—300 нг/мл. Плацента к концу беременности синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.

Щ и т о в и д н а я   ж е л е з а .

У 35—40% беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них кол лоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей способности плазменных белков. П а р а щ и т о в и д н ы е ж е л е з ы . Во время беременности нередко отмечается склонность к гипофункции паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц.

Н а д п о ч е ч н и к и .

С наступлением беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. Усиливается образование мине- ралокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с АКТГ способствует усилению обменных процессов в организме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи. Морфологических изменений в мозговом веществе не наблюдается. Иммунная система. Повышение во время беременности содержания кор- тизола, эстрогенов, прогестерона, ХГ способствует снижению клеточного им мунитета — возникает состояние физиологической иммуносупрессии. Сниже ние иммунных реакций женщины на фоне незрелости антигенной системы плода и при наличии иммунологического барьера, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, препятствует отторжению плодного яйца. Обмен веществ. Все виды обмена веществ во время беременности претерпе вают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Увеличивается активность фосфатаз (ферментов, катализирующих реакцию распада и синтеза фосфорных эфиров) и гистаминаз (ферментов, расщепляющих гиста-мин), уменьшается активность холинэстеразы.

О с н о в н о й  о б м е н .

Основной обмен и потребление кислорода возраста ют. После 16-й недели беременности основной обмен повышается на 15—20%, во второй половине беременности и в родах основной обмен возрастает еще больше.

Б е л к о в ы й  о б м е н .

У беременных женщин происходит накопление азота, который необходим как матери, так и плоду. Начиная с 17-й недели беременности, задержка азота составляет 1,84 г/сут (а к концу беременности — 4,0— 5,0 г/сут). Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а с мочой мочевины выделяется меньше, чем у небеременных женщин. Однако белковый обмен во время беременности изучен недостаточно.

У г л е в о д н ы й о б м е н .

Глюкоза является основным материалом для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоян ной перестройки регулирующих механизмов. Увеличивается секреция как ги- пергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин, плацентарный лактоген, соматотропин), так и гипогликемического гормона инсулина. Таким образом, устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у бе ременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивается при этом потребность в глюкозе организмов матери и плода.

Л и п и д н ы й  о б м е н .

Изменение толерантности к глюкозе, увеличение содержания инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят у беременных женщин к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза. Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гипе- ринсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, ли- попротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотнос ти (ЛПОНП) . Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. Интенсивное накопление жиро вых запасов в материнском организме осуществляется до 30-й недели беремен ности, затем этот процесс значительно затормаживается. Увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду. В последние 10 нед. беременности прогрессивно увеличиваются жировые отложения в организме плода.

М и н е р а л ь н ы й и в о д н ы й  о б м е н .

В организме беременных женщин происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Усиливает ся усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода; солей кальция, принимающего участие в построении костной системы плода. Про исходит накопление железа, которое используется не только организмом беремен ной в связи с повышением костномозгового кроветворения, но и расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и. наконец, теряется при лактации. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют нормальный рост и развитие последнего (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).

В о д н ы й о  б м е н .

Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен. При беременности отмечается склонность к задержке воды в организме, чтс объясняется накоплением жидкости плодом, последом, околоплодными водами увеличением матки и молочных желез. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. В регуляции водного обмена важную роль играют минералокортикоиды.

В и т а м и н ы .

Во время беременности резко возрастает потребность в витаминах. Суточная необходимость в витамине С возрастает в 2—3 раза, что объясняется его участием в развитии всех элементов плодного яйца. Витамин А участвует в росте плода, Bj — в ферментативных процессах и становлении нервной системы, витамин D необходим для полноценного развития скелета плода. Очень важное значение в развитии беременности имеет витамин Е. При его недостатке наступают некротические изменения плаценты и гибель плода.

Половые органы. Во время беременности наиболее выраженные изменния происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистен ция и реактивность (возбудимость) матки. Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет роста вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса». Длина небеременной мат ки составляет 7—8 см, к концу беременности она увеличивается до 37—38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4—5 см до 25—26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000—1500 г в конце беременно сти (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз. Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3—4 см). В более поздние сроки разме ры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Разрастается и разрыхляется соединитель ная ткань, увеличивается количество эластических волокон. Все это приводит к размягчению матки, увеличивает ее пластичность и эластические свойства. Изменяется не только величина матки, но и форма. Она приобретает опреде ленный тонус и способность отвечать сокращением на раздражение. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке и называется дециду альной (отпадающей) оболочкой. Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит ги пертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым пере даются импульсы от плода в Ц Н С матери. В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических во локон увеличивается. До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца нижний полюс плодного яйца помещается в пере шейке. Перешеек растягивается. В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначительно. Количество эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется. Происходит резко выра женное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напо минает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (сли зистая пробка). По мере прогрессирования беременности в 2 и более раза увеличивается количество актомиозина, главным образом в мускулатуре тела матки. АТФ- активность актомиозина снижается, что создает условия для донашивания бере менности и накопления веществ, необходимых для нормального течения родо вой деятельности. В мышце матки прогрессивно повышается содержание фосфорных соедине ний. К концу беременности уровень общего фосфора увеличивается на 71,5%, кислоторастворимого — на 103,8% и белкового — на 16% по сравнению с содер жанием этих соединений в небеременной матке. В мышце матки накапливаются креатинфосфат и гликоген, количество которых в несколько раз выше, чем вне беременности. С прогрессированием беременности в миометрии накапливаются биологи чески активные вещества: серотонин, катехоламины и др. Серотонин — антаго нист прогестерона и синергист эстрогенных гормонов. Его максимальное содер жание в матке и в плаценте наблюдается к моменту родов. Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. По мере про грессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу бере менности. Нерегулярные слабые сокращения матки наблюдаются на протяжении всей беременности, оставаясь для женщины подпороговыми. Они способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. К концу беременности сократительная деятельность матки усиливается. При графической регистрации появляются большие волны сокращений, которые самой женщиной могут не ощущаться. Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наиболь шей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связ ки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу. Матогные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Яигники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются. Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удли няется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содерло мом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I—II степень чистоты). Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизиста оболочка входа во влагалище становится цианотичной. Сердечно-сосудистая система. Гемодинамические изменения, возникак щие во время беременности, являются адаптацией к совместному существова нию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой системе предъявляютс - новые требования, обусловленные качественными и количественными преобра зованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщи ны, масса матки и плаценты, происходит рост плода, включается маточно-пла центарное кровообращение, в 5—7 раз увеличивается кожный кровоток. Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, котора является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные услс вия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличь ваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29—36-неделе Прирост объема О Ц К происходит преимущественно за счет объема циркулиру ющей плазмы (ОЦП) , который возрастает начиная с 10-й недели беременносп и достигает максимума к 28—32-й неделе. О Ц П возрастает почти на 25—47% и к концу беременности составляет 3900—4000 мл. Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре бе ременности снижается на 5—15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое AZ отмечается при сроке беременности 28 нед.). Затем оно повышается и к конц; беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуаль ный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общегс периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) уве личением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — повышению. Взаимодействие все?, четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уров не. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширя ющим действием прогестерона и эстрогенов. Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III три местре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15—20 уд/мин превышает Ч С С вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем дс 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2—5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличивается (7—10 мм рт. ст.).

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного от тока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Бере менные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положе ния на спине. Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беремен ности к 26—32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беремен ности М О С несколько снижается и к началу родов лишь незначительно пре восходит исходную величину. Увеличение М О С происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30—40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начина- ет возрастать на 4—8-й неделе беременности и достигает максимума к 28—32-й неделе. Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. В момент потуги венозный возрат повышается на 400—800 мл. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300—500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление — на 25%. Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диа фрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легоч ной артерии выслушивается систолический шум, после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца, в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблю даться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аор тального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. При фонакардиографии выявляются те же фено мены, что и при аускультации. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон—III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются. Систолические шумы чаще регистрируются в первой половине беременности над верхушкой сердца и точкой Боткина, а во второй половине беременности — над легочной артерией. На эхокардиограммах во время беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца. При рентгенологическом иссле довании выявляется изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию. Органы кроветворения. Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности. Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со II триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается плацентарным лактогеном. Как отмечалось ранее, объем циркулиру ющей плазмы к концу беременности возрастает на 35—47%, опережая рост объе ма циркулирующих эритроцитов, который также увеличивается начиная с 10-й недели беременности и к концу ее возрастает на 18—25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл). Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и С О Э (табл. 4). Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови (более чем на 70% по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре). Во И и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (И, V, VII I , IX , X, X I , X I I ) ; растет протромбиновый индекс. В это же время на 40% уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их незначительно увеличивается. Таким образом, по мере развития беременности постепеннс повышается скорость свертывания крови и усиливаются структурные свойства сгустка крови (табл. 5). Дыхательная система. Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом.

Перед родами эта потребность возрастает на 30—40%. Ее удовлетворение обеспечивает ся целым рядом приспособительных реакций, направленных на изменение ра боты легких, усиление функции сердечно-сосудистой системы, активацию эритропоэза и снижение сродства гемоглобина к кислороду. Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы, происходит увеличение окруж ности грудной клетки, расширение субстернального угла и усиление экскурсий диафрагмы, чем компенсируется уменьшение вертикального размера грудной клетки. Жизненная емкость легких при беременности не меняется, однако коли чество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании (дыхатель ный объем) постепенно увеличивается (к концу беременности на 30—40%). На 10% повышается частота дыхания. Минутный объем дыхания (МОД) повыша ется с 8,4 л/мин (I триместр) до 11,1 л/мин (конец III триместра). Функцио нальная остаточная емкость (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются 02 вследствие высокого стояния диафрагмы. Артериальное Р во время беременно сти несколько снижается (30—32 мм рт. ст.), что связывают с умеренной гипер вентиляцией. Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбо ната рН крови остается нормальным. Кислотно-основное состояние. Для нормального течения физиологиче ских процессов в организме беременной женщины необходимо постоянство кис лотно-основного состояния (КОС) , которое обеспечивается наличием буфер ных систем, вентиляционной функцией легких и выделительной функцией почек. С увеличением срока беременности появляется тенденция к дыхательному алка лозу за счет гипервентиляции. Артериальная кровь матери должна быть более щелочной, чем кровь плода. + Это позволяет плоду выводить ионы Н через плаценту. Дальнейшее нежела тельное прогрессирование алкалоза компенсируется понижением выделения с мочой ионов натрия и увеличением выделения ионов гидрокарбоната; рН крови во время беременности практически не меняется. Особенности функции почек по время беременности. У беременных женщин происходят специфические изменения функции почек. Значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники расширяются и удлиняются до 20—30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегиб чаще всего наблюдается при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Объем лоханок увеличивается с 5—10 мл до 50 и даже до 100 мл. В результате такого расширения лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увели чивается в 2 раза. Изменяются стенки мочеточников: они гипертрофируются, возникает гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочки, повы шается васкуляризация стенки мочеточника. Дилатация мочевыводящих пу тей начинается с 5—6 нед., достигает максимума в 32 нед. беременности и к родам снижается. Существенно изменяется кровоснабжение почек. Почечный кровоток в I три местре увеличивается на 30—50%, затем постепенно снижается. Так, почечный кровоток у небеременных составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременно сти — 1460 мл/мин, во II — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин. За 3 нед. до родов он уменьшается до 820 мл/мин. Клубочковая фильтрация, как и почеч ный кровоток, в I триместре увеличивается на 30—50%, а затем снижается: у небеременных она составляет 105 мл/мин, в I триместре — 135 мл/мин, во II — 115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, а за 3 нед. до родов — 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без види мых изменений (98—99 мл/мин). Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы. У некоторых женщин во время беременности может наблюдаться глюкозу- рия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышаю щей реабсорбцию ее канальцами. Система органов пищеварения. У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляются прихоти, отвращение к некото рым видам пищи. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется. Иногда может наблюдаться понижение кислотности желудочного сока. Желудок оттес няется маткой вверх и кзади. Кишечник также смещается кзади. У некоторых женщин во время беременности может возникать гипотония нижнего отдела кишечника. Печень в конце беременности несколько перемещается вверх и кзади, усиливается ее кровоснабжение. Нагрузка на печень во время беременности резко возрастает, так как обезвреживаются продукты жизнедеятельности не толь ко матери, но и плода, однако при физиологическом течении беременности у здоровых женщин функции печени не нарушаются. Опорно-двигательный аппарат. Во время беременности под влиянием ре лаксина, образующегося в плаценте, происходит серозное пропитывание и раз рыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крест- цово-подвздошных сочленений. Эти изменения более выражены в лобковом симфизе, в результате чего происходит расхождение лобковых костей в области симфиза на 0,5—0,6 см. Расхождение на 1—2 см и более считается патологиче ским. Грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отделяется от позвоночника. Вследствие роста матки изменяется осан ка беременной женщины — плечи и голова откидываются назад, увеличивается поясничный лордоз позвоночника («гордая походка» беременных женщин). Кожа. На кожных покровах у беременных иногда отмечаются определенные изменения. По белой линии живота, на сосках и околососковых кружках может быть выражена усиленная пигментация темно-коричневого цвета. Пигментные пятна располагаются на лбу, переносице, над верхней губой. Усиленная пигмен тация кожи беременных связана с гиперпродукцией в сетчатой зоне коры надпо чечников желто-коричневого пигмента, близкого к меланину. По мере прогрес- сирования беременности постепенно растягивается передняя брюшная стенка. Под действием механического растяжения и гиперкортицизма у некоторых бе ременных женщин на коже живота, на молочных железах, на бедрах образуются розовато-красные полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах и похожие на рубцы. После родов они становятся серебристо-беловатыми. Это рубцы беременности — striae gravidarum. Молочные железы. Молочные железы во время беременности подвергают ся значительным изменениям. Начиная с 6-й недели и особенно во второй поло вине беременности происходит увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные. На концах ходов образуются сплошные выросты, в которых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В про светах альвеол, так же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки. Количество их резко увеличивается в период лактации. Во время беременности в молочных железах образуется молозиво (colostrum).

С П Е Ц И А Л Ь Н О Е АКУШЕРСКОЕ О Б С Л Е Д О В А Н И Е БЕРЕМЕННОЙ СБОР АНАМНЕЗА

Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует сбор анамне за, во время которого особое внимание нужно обратить на возраст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения беременности. Необходимо внимательно выслушать и оценить жалобы, предъявляемые бе ременной, на основании которых можно судить об особенностях течения бере менности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и раз витие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наслед ственности пациентки и ее мужа. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может приводить к де формации костного таза. Острые и хронические инфекционные заболевания в период становления менструальной функции у девочек могут приводить к отста ванию общего и полового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов. Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппа рата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности. Подробные сведения о репродуктивной функции позволяют прогнозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно про водить профилактические мероприятия.

МЕТОДЫ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной женщины или /оженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кож ных покровов. Женщины, рост которых составляет 15Q см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возмож ного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз. перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельно сти, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gra vidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые

Внутриутробное развитие человека

Беременность начинается с оплодотворения и длится 266 дней (с момента оплодотворения) или 280 дней (от первого дня последней менструации) и имеет 2 периода – эмбриональный (зародышевый) и фетальный (плодовый).

Эмбриональный период продолжается до 8-10 недель беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем.

Фетальный период начинается с 8-10 недель и продолжается до родов. Он характеризуется развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода внутриутробно и после рождения.

Оплодотворение – процесс взаимодействия мужской и женской зрелых половых клеток, вследствие которого образуется качественно новая клетка (зигота), дающая начало новому организму (рис.1, 2)

Рис.1 Оплодотворение

Рис.2 Имплантация

Этапы развития эмбриона

Рис.4 30часов после зачатия
Рис.5 Эмбрион 4 недели	Рис.6 Эмбрион 5 недель

Устанавливается циркуляция эмбриональной крови, сформирована пуповина, появились глазные впадины, зачатки рук и ног, закладки внутренних органов (печени, почек, органов пищеварения и мочевыделительной системы).

Рис.7 Эмбрион 6 недель

Длина эмбриона 8 мм. При ультразвуковом исследовании определяется сердечная деятельность.

Рис.8 Эмбрион 7 недель	Рис.9 Эмбрион 8 недель

К 7-8 неделе беременности сформировалось четырехкамерное сердце, формируются крупные сосуды, в печени появляются желчные протоки, идет развитие эндокринных желез, мозга, на конечностях появляются пальчики. С восьми недель беременности под влиянием генов Y-хромосомы начинают формироваться половые органы мальчиков. В этом возрасте ребенок начинает делать точные движения.

Рис.9 Эмбрион 9 недель	Рис.10 Эмбрион 10-11 недель

На десятой неделе заканчивается формирование полости рта и эмбрион учится глотать, заканчивается формирование прямой кишки, желчных протоков, заканчивается формирование лица, есть нос, уши, глаза (пока еще закрытые). К этому же сроку сформированы полушария мозга и начинается развитие мозжечка.

Рис.11 Эмбрион 12 недель

В 12 недель беременности практически завершается процесс эмбриогенеза, есть все органы. По внешнему виду плод напоминает маленького человека, плавает в околоплодных водах. В это время сердце ребенка перекачивает 24 литра крови в день.

По данным ВОЗ ежегодно в мире проводится порядка 73 миллионов искусственных прерываний беременности (абортов). Ими заканчиваются шесть из 10 (61%) всех случаев нежелательной беременности и три из 10 (29%) всех случаев беременности.  Аборты приводят примерно к 70 тысячам женских смертей и около 5 млн инвалидностей в год во всём мире.

К сожалению, в России аборты до сих пор остаются основным способом регулирования рождаемости, по их числу мы занимаем третье место в мире после Китая и США. Ежегодно в России производится свыше 1,2 миллионов абортов, причем около 10% из них приходится на молодых женщин в возрасте до 19 лет. Прерывание беременности оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья женщины, являясь одной из причин гинекологических заболеваний и последующих нарушений репродуктивной функции. 25-30% материнской смертности - это последствия произведенных женщинами абортов. Осложнения аборта: кровотечение, перфорация матки, воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, перитонит), сепсис, нарушения репродуктивной системы (невынашивание беременности, бесплодие), расстройства психики.

Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 7 апреля 2016 года №216н «Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины». Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних, больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основании информированного согласия одного из родителей или законного представителя.

Обследование и подготовка пациенток для оказания медицинской помощи для оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности осуществляется на основе приказа Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», клинических рекомендаций «Искусственный аборт (медицинский аборт)».

Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, а в случае его отсутствия - к врачу общей практики, медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта.

При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности медицинский работник направляет беременную на основе информированного добровольного согласия в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом.

Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к искусственному прерыванию беременности.

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.

Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.

Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации. Основанием для искусственного прерывания беременности по социальному показанию в сроке беременности более 12 недель является документ, подтверждающий наличие социального показания для искусственного прерывания беременности.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Искусственное прерывание беременности до 12 недель может проводиться хирургическим и медикаментозным способом. Прерывание беременности хирургическим методом проводится врачом акушером-гинекологом в условиях стационара с обязательным обезболиванием на основе информированного добровольного согласия женщины.

После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого пациентка информируется о признаках возможных осложнений, при появлении которых следует незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, возможной реабилитации, контрацепции. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача акушера-гинеколога и УЗИ при отсутствии жалоб проводится через 9-15 дней.

Женщина перед принятием решения о прерывании беременности  должна быть информирована о том, что могут возникнуть осложнения:

Ранние (во время прерывания и сразу после)

•  кровотечение
• остатки плодного яйца, неполный аборт
• воспаление матки и придатков
• травматическое повреждение шейки матки, матки, внутренних органов (при хирургическом аборте)
• осложнения анестезии

Поздние (через несколько дней/месяцев после прерывания)

• Хронический эндометрит
• нарушения менструального цикла
• невынашивание берменности
• постабортное ожирение
• постабортная депрессия
• нарушение полового влечения
• бесплодие
• повышается риск онкологических заболеваний: рака яичников, матки  и молочной железы